Capitation vs frais de service

Capitation et rémunération à l'acte (FFS) sont différents modes de paiement pour les prestataires de soins de santé. En capitation, les médecins reçoivent un montant fixe pour chaque patient qu'ils voient, tandis que FFS les rémunère en fonction des procédures utilisées pour traiter un patient. Les deux systèmes sont largement utilisés dans le système de santé américain, mais les FFS sont en déclin depuis une décennie..

Tableau de comparaison

Tableau comparatif de la capitation et des frais de service

Capitation	Frais de service
Moyen de paiement	Paiement fixe par habitant versé périodiquement à un fournisseur de services médicaux (en tant que médecin) par un groupe de soins de gestion (en tant que HMO) en contrepartie des soins médicaux fournis aux personnes inscrites.	Aucun paiement fixe. Les fournisseurs facturent les services fournis et sont payés à des tarifs prédéterminés pour chaque service..
Risque assumé par	Fournisseurs de soins de santé (médecins, hôpitaux)	Payeurs (compagnies d'assurance)

Contenu: Capitation vs frais de service

• 1 Comment fonctionnent les paiements à la charge et à l'acte
  • 1.1 Systèmes de capitation
  • 1.2 Systèmes payants
• 2 application
• 3 Effets sur la qualité des soins de santé
  • 3.1 Système mélangé de Medicaid
• 4 références

Comment fonctionnent les paiements à la charge et à l'acte

Le système traditionnel de soins de santé est celui de la rémunération à l'acte. Un patient rend visite à un médecin ou à un établissement de santé, est évalué et traité et paie pour ce qui a été fait. La capitation est une forme d'assurance pour des groupes de personnes, dans le but de répartir l'exposition (risque) aux soins de santé, réduisant ainsi le coût moyen individuel par patient. Aux États-Unis, les soins de santé payés sans assurance privée restent principalement basés sur des FFS, avec des régimes d’assurance maladie, y compris ceux créés en vertu de la Loi sur les soins abordables, reposant principalement sur la capitation.

Systèmes de capitation

Dans un système de capitation, les fournisseurs de services de santé (médecins) perçoivent un montant fixe pour chaque personne inscrite affectée à ce médecin ou à ce groupe de médecins, que cette personne demande ou non des soins, par période. Par exemple, un pédiatre peut recevoir 30 dollars par mois pour chacun des 120 enfants dont il a la charge, même si le médecin ne voit parfois que 35 à 40 d'entre eux (35 à 40 visites) par mois. En d’autres termes, le médecin reçoit en moyenne environ 90 dollars par visite de chaque enfant au cours d’un mois moyen..

Le montant de la rémunération est basé sur l'utilisation moyenne attendue des soins de santé de ce patient (une rémunération plus élevée est versée pour les patients ayant des antécédents médicaux étendus ou compliqués). Les autres facteurs pris en compte comprennent l'âge, la race, le sexe, le type d'emploi et la localisation géographique..

Le système de capitation offre une certitude financière aux prestataires (médecins, hôpitaux) et aux payeurs (compagnies d'assurance) en ce qui concerne les aspects de la prestation des soins. Les prestataires assument le risque de voir plus de patients que prévu tomber malades et nécessiter des soins. Dans le cas de l'exemple pédiatrique, si une grippe se déclare parmi les patients du médecin, il / elle peut finir par voir 55 à 60 enfants trois ou quatre fois au cours de ce mois, soit un total de plus de 200 visites, pour le même paiement, en moyenne. environ 18 $ par visite.

Systèmes payants

Comme son nom l'indique, les paiements FFS sont effectués sur la base des factures correspondant aux services fournis. Dans ce système, ni le prestataire de soins de santé ni le payeur n’ont aucune certitude quant aux coûts médicaux. Le risque de dépassement des coûts causé par plus de personnes que prévu nécessitant des soins de santé est assumé par le payeur (compagnie d'assurance) et non par les prestataires..

En reprenant l'exemple du pédiatre, un régime FFS paiera le médecin pour les services requis pour s'occuper de tous les enfants qui lui rendent visite. Certains peuvent ne nécessiter que 1 à 2 tests, tandis que d'autres peuvent nécessiter plusieurs tests, procédures et visites de suivi. Le coût projeté par patient peut donc varier de quelques dollars à des centaines voire des milliers de dollars.

Application

Au cours des dix dernières années, la capitation est devenue la forme privilégiée de paiement des soins de santé pour les régimes de soins médicaux et de santé. Medicaid utilise la capitation comme système de base depuis les années 1970, bien que certains aspects du plan, tels que les traitements de santé mentale et les soins dentaires, demeurent inchangés. Les grandes compagnies d'assurance ont délaissé les systèmes FFS parce que les coûts croissants des tests de laboratoire, des procédures de diagnostic et des médicaments réduisaient considérablement les bénéfices..

Effets sur la qualité des soins de santé

Comme il est largement mentionné dans les publications du secteur de la santé, telles que Modern Health Care et Managed Care, les programmes FFS sont considérés comme des systèmes à "coûts excessifs", car ils encouragent les médecins à commander un plus grand nombre de tests et de procédures. L'incitation de base (pour les prestataires de soins de santé) dans le système FFS est de générer davantage de moyens de se faire payer, au lieu de se concentrer sur ce dont le patient a vraiment besoin. Pour les médecins de ces systèmes, la raison en est qu’ils font tout ce qui est en leur pouvoir pour aider les patients et «jouent la sécurité» avec des tests et des procédures. Les médecins invoquent également les poursuites pour faute professionnelle et les dommages-intérêts élevés pour s'assurer qu'ils ont fait tout leur possible pour aider leurs patients. Ceci est connu comme "médecine défensive."^{[1] [2]}

Une étude réalisée en 2011-2012 par le Health Research and Education Trust a révélé que les mesures de la qualité de vie chez les patients en santé mentale étaient plus élevées pendant et après le traitement dans les systèmes de gestion de la santé (capitation) que dans ceux des systèmes FFS. Bien que les coûts de traitement initiaux aient été à peu près égaux, il y avait une différence significative entre les coûts de suivi et de traitement supplémentaire, les patients sous système de capitation reflétant un coût de soins inférieur de 22% à celui des systèmes FFS. Les patients dans les systèmes de capitation ont rapporté une QLM moyenne de 19% à 28% supérieure, et les praticiens de la santé étaient 26% plus satisfaits des soins qu'ils pouvaient fournir selon les directives du système de capitation.

Cependant, certains patients considèrent les systèmes FFS comme utiles, car ils bénéficient d'un éventail plus large de services de soins de santé. Mais la tendance de ces systèmes est d’exiger l’approbation préalable des tests et des procédures, ce qui retarde la prise en charge des patients. Pour les patients, ces retards sont stressants et créent un environnement conflictuel avec leur régime de soins de santé ou leur assureur..

Une autre critique des systèmes FFS est qu'ils encouragent des interventions ultérieures dans les soins de santé, évitant ou minimisant les soins préventifs au profit d'efforts plus importants et plus rentables (pour les médecins) lorsque la santé du patient se dégrade. Cependant, les assureurs des entreprises à capital fermé ne se concentrent pas sur les soins préventifs, ces efforts en matière de santé étant en grande partie considérés comme sortant du domaine des soins de santé directs..

Les praticiens de la santé reprochent aux systèmes de capitation de se focaliser davantage sur la quantité de soins de santé, c'est-à-dire de déplacer davantage de patients dans le système que sur la qualité réelle des soins de santé. La capitation payant des frais fixes par mois (ou trimestre), les patients se voient essentiellement offrir une option peu coûteuse de consulter leur médecin aussi souvent qu'ils le jugent nécessaire. Certains systèmes de capitation imposent des limites aux visites de patients ou aux interventions médicales (visites à domicile ou en établissement), mais ni les praticiens de la santé ni les patients ne trouvent ces limites vraiment utiles..

Les systèmes de capitation dans les organisations de gestion de la santé et d’autres régimes de santé similaires ont souvent permis de réduire les coûts en "sélectionnant les patients". Leur objectif était de sélectionner des personnes en bonne santé et d’offrir des frais moindres à ces patients pour qu’ils adhèrent au régime. Ou, si un patient développait soudainement une maladie nécessitant des coûts médicaux importants, le régime ou l'assureur cesserait de couvrir cette personne (avant les modifications instaurées par la Loi sur les soins abordables).

Système mélangé de Medicaid

En combinant la capitation pour les services de base et les paiements FFS pour les besoins de santé moins requis, Medicaid est en mesure de réduire les coûts opérationnels et d’absorber le nombre croissant de patients issus de la génération du baby-boom (la plus grande période de croissance démographique de l’histoire des États-Unis). La capitation incite les soins de santé préventifs, y compris les services à domicile, tandis que les traitements FFS limités permettent une analyse des coûts et des ajustements entre les médecins, les fournisseurs de services et Medicaid..

Références

• Wikipédia: capitation
• Wikipédia: service payant