EPO vs. PPO

PPO, ou Organisation du fournisseur préféré, les plans de santé sont généralement plus flexibles que EPO (Organisation de fournisseur exclusif) plans et ont des primes plus élevées. Cette comparaison explique comment.

Le réseau d'un régime de soins de santé est l'ensemble des prestataires de soins de santé (hôpitaux, médecins et spécialistes, par exemple) avec lesquels la compagnie d'assurance a passé des accords contractuels au cours d'une année donnée. Ces accords fixent un prix prédéterminé pour leurs services de soins de santé, et ces prix sont fortement réduits du prix catalogue du fournisseur facturé aux patients non assurés..

Comme les prix sont négociés à l'avance et en raison d'une relation contractuelle existante, les compagnies d'assurance préfèrent traiter avec des fournisseurs de leur réseau et encouragent les consommateurs à rester sur le réseau lorsqu'ils consultent un médecin. Cela se fait en rendant plus coûteuse pour le consommateur la recherche de soins de santé en dehors du réseau du régime.

Les plans de PPO couvrent les visites hors du réseau, bien que le niveau de couverture soit inférieur aux avantages du réseau. Par exemple, les copays et la coassurance sont généralement plus élevés pour les avantages hors réseau. Les plans EPO, en revanche, ne couvrent pas du tout les avantages hors réseau.

Ni les régimes EPO ni PPO n'exigent des membres qu'ils consultent un médecin de première ligne, ce qui constitue une restriction pour les membres HMO..

Bien que cette page décrit les principales différences et similitudes entre les OPA et les OPP en général, il vous est vivement conseillé de lire attentivement la documentation avant de souscrire à un plan individuel, pour vous assurer qu'il répond à tous vos besoins..

Tableau de comparaison

Tableau comparatif EPO / PPO

EPO	PPO

Qu'est ce que cela signifie?	Organisation de fournisseur exclusif.	Organisation du fournisseur préféré
La flexibilité	Possède un réseau de fournisseurs de soins de santé avec lequel il travaille exclusivement. Sauf dans des circonstances exceptionnelles, telles que des soins d'urgence, un OEB ne paiera rien pour les traitements entrepris avec des prestataires de soins de santé en dehors de son réseau.	Assez flexible, couvre partiellement les soins hors réseau.
Coût	Les EPO sont généralement moins chers que les OPP en raison des restrictions imposées aux prestataires de soins de santé que vous pouvez consulter. Voir aussi Coinsurance vs Copay.	Varie Les primes supérieures aux EPO peuvent être supérieures ou non à celles des HMO. Cela coûte plus cher de visiter des fournisseurs hors réseau. Copays et franchises souvent plus élevés que les HMO.
Organismes offrant de tels services	United Healthcare, First Health, Cigna.	Humana, rue de hêtre, Aetna.
Prestations de service	La plupart des régimes EPO couvrent les traitements médicaux de base, les soins préventifs, les urgences et les traitements à long terme et spécialisés, tels que les chirurgies et la thérapie physique..	La plupart des régimes d'OPP couvrent les traitements médicaux de base, les soins préventifs, les urgences et les traitements à long terme et spécialisés tels que les chirurgies et la thérapie physique..
Les références	Ne nécessite pas de médecin dédié pour les renvois; cependant, l'auto-autorisation est de votre responsabilité.	Ne nécessite pas de médecin dédié pour les renvois; cependant, l'auto-autorisation est de votre responsabilité.
Soins dentaires	Rarement couvert.	Rarement couvert.

Contenu: EPO vs PPO

1 services couverts
2 flexibilité
3 coûts
4 références et auto-autorisation
5 soins dentaires
6 fournisseurs
7 EPO et PPO vs HSA et HMO
8 Quel est le meilleur?
9 références

Services couverts

La plupart des OPP et des EPO couvrent les traitements médicaux de base, les soins préventifs, les urgences et les traitements à long terme et spécialisés, tels que les chirurgies et la thérapie physique. Les régimes EPO et PPO tentent d’obtenir une couverture aussi large que possible, mais vous devez consulter la liste des prestataires de soins de santé qui font partie du réseau d’un EPO ou d’un OPP avant de vous inscrire, pour vous assurer que les types de traitement dont vous avez besoin sont: représentée. Si un type de traitement particulier n’est pas disponible, vous pourrez y accéder depuis l’extérieur du réseau de votre assureur, moyennant des frais supplémentaires..

La flexibilité

La principale différence entre les OPP et les EPO concerne la flexibilité, indiquée par le nom des deux plans. Dans un OPP, l'assureur dispose d'un réseau de prestataires de soins de santé avec lequel il préfère travailler. Toutefois, si vous avez besoin ou souhaitez vous adresser à un prestataire de soins de santé ne faisant pas partie de ce réseau, le PPO vous aidera quand même à payer votre traitement. Cependant, vous devrez fournir une contribution plus importante que si vous étiez traité au sein du réseau..

Dans un OEB, l'assureur dispose d'un réseau de prestataires de soins de santé avec lequel il travaille exclusivement. Sauf dans des circonstances exceptionnelles, telles que des soins d'urgence, un OEB ne paiera rien pour les traitements entrepris avec des prestataires de soins de santé extérieurs à son réseau.

Restrictions imposées par différents types de régimes d'assurance maladie - HMO, PPO, POS et EPO.

Frais

Les OPP sont généralement plus onéreuses, car elles permettent de rechercher un traitement en dehors de leur réseau de fournisseurs privilégiés. Le coût d'un plan d'OPP augmentera également au fur et à mesure que vous profiterez de cette liberté, car vous êtes censé couvrir une proportion plus importante des coûts liés à la consultation de fournisseurs de soins de santé de l'extérieur du réseau..

Les EPO sont généralement moins chers en raison des restrictions auxquelles sont soumis les prestataires de soins de santé. N'oubliez pas que si vous consultez un prestataire de soins de santé en dehors du réseau de votre EPO, vous devrez presque certainement payer tout le coût de tout traitement. Dans les deux cas, attendez-vous à devoir verser au moins une petite somme pour tout traitement médical, y compris les visites chez votre médecin..

Les plans EPO et PPO vous obligent généralement à effectuer un petit paiement pour recevoir un traitement d'un fournisseur du réseau. Ce paiement est appelé "copaiement" lorsqu'il s'agit d'un coût fixe et "coassurance" lorsqu'il s'agit d'un pourcentage du coût total; c'est un paiement en plus des frais mensuels de prime. (Voir aussi Coinsurance vs Copay.)

Dans un plan EPO, vous devez également payer l'intégralité des frais d'un traitement reçu d'un fournisseur de soins de santé en dehors du réseau. Dans un régime d'OPP, les traitements reçus de l'extérieur du réseau sont partiellement couverts par l'assureur, mais vous pouvez vous attendre à payer plus que si vous restez dans le réseau..

Ces frais supplémentaires seraient inclus dans les plans pour éviter que les utilisateurs ne profitent du système en rendant visite à leurs prestataires de soins de santé plus souvent que nécessaire..

Renvois et auto-autorisation

Dans la plupart des cas, ni les régimes PPO ni EPO ne vous obligent à faire appel à un médecin spécialisé (souvent appelé PCP ou médecin de soins primaires) pour vous orienter vers des spécialistes pour un traitement ultérieur. Cependant, vous êtes libre de développer une relation avec le médecin de votre choix, mais des frais supplémentaires seront facturés si le médecin que vous choisissez de consulter se trouve en dehors de votre réseau..

Parce qu'ils n'exigent pas de références d'un PCP, les plans PPO et EPO fonctionnent sur la base d'une autorisation préalable. En d'autres termes, vous devez contacter votre compagnie d'assurance avant de subir un traitement important pour lui demander d'autoriser le travail. Si vous ne le faites pas, la compagnie d’assurance ne sera pas tenue de payer, même s’il est prouvé que le traitement est médicalement nécessaire. Votre médecin vous proposera souvent d’organiser cette pré-autorisation, mais il vous incombe de vous assurer que cette autorisation a bien été donnée avant de commencer le traitement..

Soins dentaires

De nombreux régimes d'assurance-maladie ne couvrent pas les frais dentaires, et c'est particulièrement le cas pour les régimes d'assurance achetés auprès des bourses d'assurance maladie créées par la Loi sur les soins abordables, ce qui signifie que les soins dentaires doivent être achetés séparément si nécessaire. Cependant, bon nombre des assureurs proposant des régimes PPO et EPO proposent les mêmes régimes aux mêmes conditions pour les soins dentaires, les EPO ne couvrant que les traitements en réseau et les OPP couvrant les traitements en réseau et hors réseau à des degrés divers. Cependant, de nombreux régimes de soins dentaires auront un «maximum annuel». C’est le montant maximum que l’assureur couvrira en une seule année. Pour des coûts de traitement supérieurs à ceux-ci, vous devrez peut-être payer plus de frais de coassurance ou vous devrez couvrir la totalité des coûts de traitement..

Fournisseurs

Les plans exacts disponibles dépendront de votre lieu de résidence et de nombreux assureurs proposeront une combinaison de régimes PPO et EPO en fonction de vos besoins et de votre situation géographique..

Les compagnies d’assurance sont Blue Cross et Blue Shield (EPO et PPO), Cigna (EPO et PPO), First Health (EPO et PPO), United Healthcare (EPO et PPO), Humana (PPO), Beech Street (PPO), Aetna ( PPO). Bon nombre de ces prestataires offrent également des régimes de soins dentaires, tout comme Delta Dental (EPO et PPO).

EPO et PPO vs HSA et HMO

La principale différence entre les régimes EPO et PPO et les organisations de maintien de la santé (HMO) est la nécessité de disposer d'un médecin de soins primaires dans un HMO. Cela signifie que dans un plan HMO, vous ne contactez pas l'assureur pour obtenir une autorisation préalable de traitement, mais vous devez être référé à un spécialiste par un PCP membre du réseau de HMO. Comme les EPO, les HMO ne couvrent pas les traitements hors réseau, sauf dans certaines situations d'urgence..

Un compte d'épargne santé (HSA), en revanche, offre plus de liberté mais nécessite une contribution plus importante du patient. Les HSA agissent comme des comptes d’épargne libres d’impôts pour les frais médicaux, permettant aux personnes d’épargner leur propre argent ou d’accepter des contributions de leurs employeurs qui pourront ultérieurement être utilisées pour tout traitement médical que le souscripteur HSA jugera nécessaire (à l’exception de certains médicaments nécessitant une ordonnance médicale). . Toutefois, si un traitement médical n'est pas nécessaire, les abonnés peuvent également se retirer de la HSA pour d'autres raisons, bien qu'ils se voient imposer des pénalités fiscales..

Ce qui est mieux?

À bien des égards, les EPO et les PPO fonctionnent de manière très similaire lorsque vous restez sur leurs réseaux. Ainsi, le choix du meilleur choix dépend vraiment des petits caractères, du coût et de la probabilité que vous ayez besoin de soins ou que vous souhaitiez des soins de la part de fournisseurs extérieurs au réseau. Si vos médecins préférés ne sont pas couverts par un plan EPO, il serait peut-être préférable que vous optiez pour un plan PPO. Ce dernier peut avoir ou non votre médecin en réseau, mais coûtera moins cher même si le médecin n'est pas en réseau..

Références

Puis-je payer un dentiste avec mon assurance santé? - CBS Boston
Wikipédia: organisme fournisseur privilégié

La finance