HMO vs PPO

UNE organisation de maintenance de la santé, ou HMO, ne couvre que les frais médicaux des abonnés lors de leurs visites aux prestataires de santé faisant partie du réseau HMO. Organismes fournisseurs privilégiés, ou OPP, donnez à leurs abonnés une plus grande liberté pour consulter les médecins et les hôpitaux situés hors du réseau, mais ils sont plus susceptibles de couvrir systématiquement les dépenses occasionnées par les visites des abonnés chez le prestataire de services médicaux préféré, médecins et hôpitaux du réseau.

Les réseaux PPO sont souvent beaucoup plus grands que les réseaux HMO, il est donc plus probable qu'un prestataire spécialisé qu'un patient souhaite voir fasse partie d'un réseau PPO. Les plans HMO sont généralement moins chers que les plans PPO, mais l'écart s'est réduit ces dernières années. Bien que de plus en plus de personnes choisissent les régimes PPO, les abonnés attribuent une note plus favorable aux régimes HMO..

Tableau de comparaison

Tableau comparatif HMO versus PPO

HMO	PPO

Qu'est ce que cela signifie?	Organisation de maintenance de la santé	Organisation du fournisseur préféré
La flexibilité	Dépend du modèle HMO. Les modèles basés sur le réseau sont assez flexibles, tandis que les autres modèles HMO peuvent être assez restrictifs.	Assez flexible, couvre partiellement les soins hors réseau.
Coût	Varie selon le plan. La plupart des HMO étaient moins chères que les OPP dans le passé, mais ont parfois été plus chères que les OPP ces dernières années. Susceptible de ne pas avoir de frais de participation et de faibles (ou pas) franchises.	Varie Les primes supérieures aux EPO peuvent être supérieures ou non à celles des HMO. Cela coûte plus cher de visiter des fournisseurs hors réseau. Copays et franchises souvent plus élevés que les HMO.
Sur	Les HMO ne couvrent que les frais médicaux des abonnés lors de leurs visites aux prestataires de santé du réseau.	Les OPP permettent aux abonnés de visiter des fournisseurs hors réseau, mais couvrent davantage de dépenses lorsque les abonnés visitent les fournisseurs privilégiés situés en réseau.
Les types	Réseau, personnel, groupe, panel ouvert	Portier, non-portier
Couverture	Soins préventifs de base (bilans de santé, examens médicaux, par exemple), urgences, soins de maternité, chirurgies et traitements dispensés par des spécialistes. Très peu de chances de couvrir les soins dentaires ou visuels. Peut ou ne peut pas couvrir l'avortement.	Soins préventifs de base (bilans de santé, examens médicaux, par exemple), urgences, soins de maternité, chirurgies et traitements dispensés par des spécialistes. Très peu de chances de couvrir les soins dentaires ou visuels. Peut ou ne peut pas couvrir l'avortement.
Popularité	Les consommateurs sont moins susceptibles d'acheter un plan HMO qu'un plan PPO, mais les HMO obtiennent des cotes de satisfaction plus élevées pour les abonnés.	Les consommateurs sont plus susceptibles d’acheter un abonnement PPO qu’un abonnement HMO, mais les HMO obtiennent des taux de satisfaction plus élevés des abonnés..

Contenu: HMO vs PPO

1 Comment fonctionnent les HMO et les OPP
2 flexibilité
3 services couverts
- 3.1 Prescriptions
- 3.2 Soins dentaires et visuels
4 temps d'attente entre HMO et PPO
5 coût
6 fournisseurs
7 Popularité
8 types de HMO et de PPO
- 8.1 Types de plans HMO
- 8.2 Types de plans d'OPP
9 références

Comment fonctionnent les HMO et les OPP

Aux États-Unis, les assureurs maladie ont généralement des réseaux de prestataires de soins de santé avec lesquels ils ont des contrats spéciaux. Les assureurs acceptent d’encourager les abonnés à voir certains fournisseurs en échange d’une réduction. Les tarifs négociés entre les assureurs et les prestataires de soins de santé sont nettement inférieurs au prix catalogue que les prestataires facturent aux patients non assurés..

Si une patiente visite un médecin ou un hôpital avec lequel son plan de santé a passé un accord, elle rend visite à un prestataire qui est "en réseau". Si un patient rend visite à un prestataire qui est ne pas reconnue par son régime de soins de santé, elle est "hors réseau". Dans la plupart des cas, la visite d’un fournisseur intégré au réseau sera plus facile et moins chère que celle d’un fournisseur hors réseau. Aujourd'hui, une des plus grandes différences entre HMOS et PPO réside dans combien les patients sont dissuadés de rendre visite à des prestataires extérieurs au réseau.

À l’exception des soins d’urgence, généralement couverts après la réforme de la Loi sur les soins abordables, les HMO seulement couvrir les visites chez les fournisseurs du réseau, les établissements et les pharmacies. Cela signifie qu'un abonné HMO qui visite un fournisseur hors réseau devra payer de sa poche tous les services de soins, comme s'il n'était absolument pas assuré. Habituellement, les HMO gèrent les soins en assignant des patients à un médecin de premier recours particulier, qui les dirige ensuite vers d'autres spécialistes au sein de l'HMO, selon les besoins. Pour en savoir plus sur le fonctionnement des HMO, consultez les différents types de modèles HMO..

Les OPP sont moins restrictifs que les HMO et couvriront les visites aux fournisseurs du réseau et hors réseau. Cependant, ils préférer pour que les abonnés reçoivent leurs soins depuis le réseau. Les soins reçus de fournisseurs extérieurs au réseau seront probablement moins couverts que les soins reçus de fournisseurs de soins de santé intégrés au réseau; les frais de copays et de coassurance sont susceptibles d'être plus élevés.

La flexibilité

Les OPP offrent presque toujours des régimes d'assurance plus flexibles, mais cela dépend beaucoup du régime individuel. Dans le passé, les HMO, en particulier ceux qui utilisaient le modèle de personnel, étaient extrêmement restrictifs et reconnaissaient peu de fournisseurs. Le modèle HMO commun actuel, basé sur le réseau, est beaucoup plus flexible.

Lorsque vous pesez le pour et le contre d’une HMO par rapport à un OPP, les listes de fournisseurs publiées par l’assureur peuvent aider les abonnés potentiels à prendre une décision..

Restrictions imposées par divers types de régimes d'assurance maladie.

Services couverts

Les HMO et les OPP couvrent les soins préventifs de base (par exemple, examens médicaux, examens médicaux), les urgences, les soins de maternité, les chirurgies et les traitements dispensés par des spécialistes. En général, la plupart des problèmes de santé physique seront couverts. Cependant, de nombreux régimes d'assurance ne couvrent pas les chirurgies esthétiques, les services de chiropratique, les traitements et soins à long terme, les traitements de l'infertilité (par exemple, FIV), les chirurgies de perte de poids (par exemple, pontage gastrique) ou l'acupuncture. [1]

Les HMO et les OPP peuvent ou non couvrir l'avortement. En outre, de nombreux États interdisent aux sociétés d’assurances de couvrir la procédure..

Les ordonnances

Bien que la plupart des HMO et des OPP couvrent les médicaments sur ordonnance, ils les couvrent à des taux de couverture différents et de différentes manières. Les OPP permettent aux souscripteurs d'exécuter leurs ordonnances dans n'importe quelle pharmacie de leur choix. Les HMO, toutefois, passent des contrats avec des pharmacies de la même manière qu’elles contractent avec des travailleurs et des établissements de santé. Les abonnés HMO doivent trouver une pharmacie locale connectée à leur plan HMO pour éviter de payer le prix total de leurs prescriptions. Pour les abonnés HMO vivant dans des zones rurales dépourvues d’une pharmacie accessible, approuvée par HMO, l’HMO leur remboursera généralement.

Soins dentaires et visuels

Peu de plans HMO ou PPO couvrent les soins dentaires ou visuels, bien que certains couvrent partiellement les soins aux enfants. Certaines compagnies d'assurance peuvent offrir une couverture supplémentaire pour les examens dentaires et les visites chez un optométriste, mais cette couverture sera une prime mensuelle supplémentaire..

Temps d'attente entre HMO et PPO

Le temps d'attente d'un patient pour voir un médecin varie considérablement selon la région et la spécialité. [2] Les temps d'attente sont pires dans les villes [3]. Une fois qu'un patient entre dans le cabinet d'un médecin, le temps d'attente moyen est généralement compris entre 15 et 25 minutes [4].

Pour les modèles d’assurance basés sur le réseau, le fait d’avoir un type d’assurance particulier ne devrait pas affecter les temps d’attente. Les modèles HMO non basés sur le réseau peuvent toutefois avoir des temps d'attente plus longs. En 2010, l'État de Californie a répondu aux plaintes des patients en réglementant les temps d'attente pour les HMO. Depuis lors, les patients bénéficiant d'un régime HMO dans l'État ont pu s'attendre à voir un médecin agréé HMO dans les 10 jours et un spécialiste 15 jours à ce jour. À ce jour, la Californie est le seul État à avoir une telle réglementation..

Coût

Aujourd'hui, les plans HMO peuvent coûter plus cher en un an que les plans PPO et POS.

Dans le passé, un des principaux arguments de vente des régimes HMO était qu’ils étaient beaucoup moins chers que les régimes de PPO, que les entreprises pouvaient acheter pour leurs employés et que les particuliers pouvaient acheter pour eux-mêmes. Aujourd’hui, ce n’est pas toujours le cas et, ces dernières années, les HMO ont coûté plus que les OPP. [5] Pourtant, beaucoup dépend d'un plan individuel et du modèle sous lequel il fonctionne.

Lors de la détermination du coût d'un régime d'assurance, il convient de vérifier de près les coûts de copay, les pourcentages de coassurance et les franchises. Beaucoup de HMO n'ont pas besoin de copays et ont une faible franchise. Les OPP coûtent souvent plus cher en échange de leur flexibilité; leurs coûts de copay et de coassurance varient considérablement, mais sont rarement aussi bas que ceux des régimes HMO.

Le coût des plans HMO et PPO achetés dans le cadre d'échanges de santé fédéraux ou d'État mis en œuvre dans le cadre de la Loi sur les soins abordables varie en fonction du type de plan: bronze, argent, or ou platine. Les plans Bronze coûtent moins et couvrent moins, tandis que les plans platine coûtent beaucoup plus et couvrent beaucoup plus.

En fin de compte, ce qui est meilleur et plus abordable pour un abonné dépend de ses besoins personnels.

Fournisseurs

Diverses entreprises proposent des plans HMO et PPO. Certaines sont de petites entreprises que l'on ne trouve que dans certains États, tandis que d'autres, comme Blue Cross Blue Shield, ont des régimes disponibles dans la plupart des États du pays..

Ceux qui ne bénéficient pas de l'assurance maladie d'un employeur peuvent utiliser Healthcare.gov pour consulter les régimes pendant les périodes d'inscription ouvertes. Pour voir le classement des plans HMO et PPO des États en termes de satisfaction de la clientèle et de qualité de la couverture, voir le rapport sur le classement des plans de santé 2013-2014 du Comité national pour l'assurance de la qualité..

Popularité

De loin, les consommateurs sont plus susceptibles d’acheter un plan PPO mais sont plus satisfaits d’un plan HMO. Dans le rapport sur le classement des plans de santé 2013-2014 de la NCQA, 16 des 20 principaux plans de santé fonctionnaient sous un modèle HMO.^[6] En règle générale, les petits assureurs et les assureurs à but non lucratif (par exemple, Kaiser Permanente) bénéficient d'une notation plus favorable que les grands assureurs et à but lucratif..^[7]

L'une des raisons de la satisfaction accrue vis-à-vis des HMO est probablement le fait qu'un HMO intégré - où le régime d'assurance et les prestataires de soins de santé sont proposés par la même société mère - fournit certains services de soins de santé sous un même toit, un hôpital dont il est propriétaire. Cela permet aux HMO de mieux coordonner les soins entre le médecin de soins primaires du patient et divers spécialistes et laboratoires de diagnostic. Il est également utile que tous les dossiers médicaux du patient soient détenus par la même entité, de sorte que le HMO a des antécédents médicaux meilleurs et plus détaillés pour le patient..

Types de HMO et PPO

Il existe de nombreux types de plans HMO et PPO. Déterminer lequel est le meilleur dépend vraiment du patient et de ses besoins. Toute personne qui passe à un nouveau régime doit s’assurer de lire les petits caractères concernant la couverture.

Types de plans HMO

Il existe quatre types principaux d’HMO, mais de nombreux régimes d’HMO combinent un ou plusieurs des modèles énumérés ci-dessous:

Modèle de réseau: Il s'agit du type d'HMO le plus courant aujourd'hui et du type principal d'HMO décrit tout au long de cette comparaison. C’est comme d’autres modèles d’assurance maladie basés sur un réseau, y compris les OPP, dans lesquels les patients sont fortement encouragés à consulter les prestataires en réseau pour éviter de payer davantage..

Modèle de personnel: Un modèle beaucoup plus restrictif, le modèle de personnel HMO non seulement des contrats avec certains médecins, mais a des médecins HMO spécifiques qu'il emploie personnellement comme personnel pour ses propres installations. Ces médecins HMO seulement voir les abonnés du HMO. Ce modèle était populaire dans le passé mais est tombé en disgrâce ces dernières années.

Modèle de groupe: Contrairement au modèle de personnel, les médecins et les spécialistes ne sont pas directement embauchés par le HMO dans ce modèle, mais un groupe des médecins et des spécialistes est exclusivement sous contrat et payé en vrac; Ce sont les médecins et les spécialistes du groupe qui décident de la manière dont les fonds reçus de HMO sont distribués. Semblable au modèle de personnel, les médecins de ce groupe ne voient que les abonnés du HMO.

Modèle à panneau ouvert: Ce modèle est très similaire au modèle de groupe, la principale différence étant que les contrats HMO sont conclus avec une association de pratique indépendante où les médecins sont autorisés à prendre soin des abonnés de HMO. et d'autres patients qui ne souscrivent pas aux plans de la HMO. Contrairement aux plans d'un autre modèle, ce modèle permettra à un médecin de premier recours de diriger un patient vers un spécialiste hors réseau pour lequel le HMO partiellement couvrir les frais.

Types de plans d'OPP

La plupart des régimes d'OPP fonctionnent de manière similaire les uns aux autres, la principale différence entre eux étant leur degré de restriction des soins primaires..

Portier PPO: Ces régimes PPO exigent que les abonnés aient un médecin de premier recours, comme le fait une HMO. (Cependant, le nombre de médecins à choisir dans un OPP gatekeeper sera presque certainement plus large que ceux trouvés dans un HMO.) Ce médecin de première ligne peut alors diriger son patient vers d'autres médecins et spécialistes du réseau ou même en dehors de celui-ci. il. En d'autres termes, les abonnés doivent d'abord passer par le "gardien", le médecin principal, avant de recevoir d'autres soins.

PPO non-portier: Comme son nom l'indique, ce modèle d'assurance PPO ne requiert aucun médecin de soins primaires. Il est plus flexible que le modèle de gatekeeper et beaucoup plus flexible qu'un HMO.

Références

4 types d’organismes d’entretien de la santé - Web financier
Qu'est-ce qu'un Gatekeeper PPO?? - Chron.com
Wikipedia: organisation de gestion de la santé
Wikipédia: organisme fournisseur privilégié
Fiche de rapport des HMO et des OPP en Californie

La finance